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DÉCLARATION ET DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

(Si le participant a moins de 18 ans, un parent ou tuteur doit remplir et signer ce formulaire.) 

DECLARATION AND RELEASE OF LIABILITY

(If the participant is under 18 years of age, a parent or guardian must complete and sign this form.)

Je soussigné(e), déclare par la présente avoir été pleinement informé(e) des risques inhérents aux activités d'éducation en plein air. Le participant doit inclure ses parents ou son tuteur si le participant est âgé de moins de 18 ans.

 

Je comprends que, bien que les activités décrites dans le présent document (« les Activités ») ne soient pas nécessairement dangereuses lorsqu’elles sont pratiquées correctement par des participants formés et expérimentés, elles peuvent néanmoins se dérouler dans un environnement ou un lieu dangereux. Les risques peuvent être réduits grâce à l’acquisition de compétences et de connaissances par la formation et l’expérience, ainsi qu’en écoutant les consignes et en s’y conformant. Par conséquent, le participant s’engage expressément à écouter toutes les consignes et à se conformer à l’ensemble de ces consignes et des exigences de sécurité édictées par le Lac Caché (« l'Organisateur de l'activité ») et son personnel, agent, employé, membre ou bénévole.

 

Nous tenons donc le Lac Caché, son personnel ou tout agent, employé, membre ou bénévole de celle-ci (ci-après dénommés « les Renonciataires ») libres de toute responsabilité et, par la présente, en mon nom, mes héritiers, mes parents ou tuteurs, exécuteurs testamentaires et administrateurs, renonce, libère et décharge définitivement de tout droit et de toute demande de dommages-intérêts qui pourraient m’incomber à l’avenir et qui découleraient de ou seraient liés à ma participation aux activités ; en outre, j’autorise expressément le personnel à autoriser un traitement médical pour toute blessure ou maladie liée à l’activité si celle-ci venait à survenir au cours de ma participation aux activités.

 

En outre, je comprends/nous comprenons que les activités comportent certains risques inhérents et que des blessures pouvant nécessiter des soins dans un établissement médical peuvent survenir. Je comprends/nous comprenons également que le déplacement et les activités peuvent se dérouler dans un lieu éloigné, soit en termes de temps, soit en termes de distance, voire les deux, d'un tel établissement médical, et acceptons néanmoins de participer à ces activités. Je/nous souhaite(ons) tout de même participer aux activités malgré l'absence éventuelle d'un établissement médical à proximité.

 

De plus, je/nous comprends/comprenons que l'Organisateur de l'activité peut ne pas disposer d'une infirmière ou d'autres professionnels de santé pendant les activités. Je/nous souhaite(ons) tout de même participer aux activités malgré la possibilité que l'Organisateur de l'activité ne dispose pas de professionnels de santé sur place pour prodiguer des soins médicaux en cas de blessure ou de maladie.

 

Je/nous comprenons et acceptons que le personnel, les directeurs d'équipe et/ou les agents, ainsi que tout site d'activité et/ou installation, ne seront tenus responsables de quelque manière que ce soit de tout événement en lien avec ces activités pouvant entraîner des blessures, un décès ou d'autres dommages de ma part de moi-même, de ma famille, héritiers ou de mes successeurs, et en considération de la possibilité de participer à ces activités, y compris les déplacements vers et depuis le site de l'activité. J'assume personnellement tous les risques liés aux Activités, pour tout préjudice, blessures ou dommages qui pourraient m'arriver pendant que je participe aux Activités, y compris tous les risques qui y sont liés, qu'ils soient prévus ou imprévus; et de plus, de préserver et d'exempter ledit programme et les personnes de toute réclamation de ma part, de ma famille, de ma famille, de mes héritiers, héritiers ou cessionnaires, découlant de ma participation à ces activités. (Si signé par un parent ou tuteur) En tant que parent et/ou tuteur, j'accepte de tenir les Renonciataires dégagés de responsabilité et d'indemniser lesdits libérés pour tout dommage, y compris les honoraires d'avocat, et de défendre lesdits Renonciataires contre toute réclamation que mon enfant et/ou pupille pourrait déposer contre ces Renonciataires, découlant ou liée à la participation du Participant aux Activités.

 

Je/nous déclare/déclarons en outre que je suis majeur(e) et légalement capable de signer la présente déclaration et décharge, ou que mon/mes parent(s) ou tuteur(s) a/ont également donné son/leur accord en signant les présentes ; que je/nous comprends/comprenons que les termes des présentes sont contractuels et ne constituent pas une simple déclaration ; et que j'ai signé ce document de mon plein gré. Cette présente déclaration et décharge a pour objet d’exonérer et de dégager de toute responsabilité le Lac Caché, les responsables du Camp, le personnel et ses agents, quelle qu’elle soit, en cas de blessure corporelle, de dommage matériel ou de décès causé par une négligence dans le cadre des activités suivantes, à partir de la date du ____(date du début de séjour)______ jusqu’au ____(date de fin de séjour)__________

Veuillez cocher cette case pour que vous/votre tuteur légal dégagez les Renonciataires de toute responsabilité reliée à la participation d'une des activités ci-dessous /

Please check this box to indicate that you or your legal guardian release the Released Parties from any liability related to participation in any of the activities listed below 

  • Randonnée (en montagne ou sur terrain) / Hiking (in the mountains or on land)

  • Pêche / Fishing

  • Toute embarcation nautique / All types of watercrafts

  • Planche à pagaies / Paddle board

  • Baignade / Swimming

  • Canoë / Canoeing

  • Ponton / Pontoon

  • Plage / Beach

  • Autres / Other

EACH OF THE SPECIFIC ACTIVITIES ABOVE MAY POSE RISKS. THESE SPECIFIC RISKS ARE SET OUT ABOVE (HARM, INJURY, DEATH, OTHER DAMAGES).

 

I HAVE FULLY INFORMED MYSELF OF THE CONTENTS OF THIS DECLARATION AND RELEASE BY READING IT BEFORE SIGNING IT AND I CONFIRM THAT I UNDERSTAND THE ABOVE CONTENT.

CHACUNE DES ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES CI-DESSUS PEUT PRÉSENTER DES RISQUES.

CES RISQUES SPÉCIFIQUES SONT ÉNONCÉS CI-DESSUS (TOUT PRÉJUDICE, DOMMAGE BLESSURES OU DÉCÈS).

JE ME SUIS PLEINEMENT INFORMÉ DU CONTENU DE LA PRÉSENTE DÉCLARATION ET DÉCHARGE

EN LA LISANT AVANT DE LA SIGNER ET JE CONFIRME AVOIR COMPRIS LE CONTENU CI-HAUT. /

AUTORISATION DE DIVULGATION D'INFORMATIONS MÉDICALES 
(facultatif) 

 AUTHORIZATION TO DISCLOSE MEDICAL INFORMATION
 (optional)

Activities offered by Lac Caché require the practice of physical exercises that can, by their nature, be physically demanding. Many of these Activities will challenge the participant and lead to spikes in blood pressure and heart rate. It is imperative that the participant does not suffer from any heart or other disease. The participant must not have any medical or physical problems that are likely to create undue risk to themselves or to other members of the group who depend on them. A good physical condition will allow you to enjoy the Activities better. If there is any doubt about your ability to safely participate in the Activities, we require that the participant consult a physician. (NOTE: If you have had a history of heart problems, you will need to provide a medical certificate in order to participate in the activity(ies.)

Les activités offertes par le Lac Caché nécessitent la pratique d'exercices physiques qui peuvent, de par leur nature, être physiquement exigeantes. Bon nombre de ces activités mettront le participant au défi et entraîneront des pics de tension artérielle et de fréquence cardiaque. Il est impératif que le participant ne souffre d’aucune maladie cardiaque ou autre. Le participant ne doit présenter aucun problème médical ou physique susceptible de créer des risques excessifs pour lui-même ou pour les autres membres du groupe qui dépendent de lui. Une bonne condition physique vous permettra de mieux profiter des activités. En cas de doute quant à votre capacité à participer en toute sécurité aux activités, nous exigeons que le participant consulte un médecin. (REMARQUE : si vous avez déjà eu des problèmes cardiaques, vous devrez fournir une attestation médicale pour pouvoir participer à l'activité ou aux activités.) /

Contact en cas d'urgence : / Emergency Contact:
Antécédents Médicaux
Avez-vous déjà eu ou souffrez-vous actuellement de problèmes cardiaques ? / Have you ever had or do you currently have heart problems?
Souffrez-vous fréquemment de douleurs thoraciques ? / Do you frequently experience chest pain?
Avez-vous souvent des vertiges ou des étourdissements ? / Do you often feel dizzy or lightheaded?
Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d'hypertension artérielle ? / Has a doctor ever told you that you have high blood pressure?
Souffrez-vous d'arthrite, de problèmes articulaires ou de maux de dos qui s'aggravent lorsque vous faites de l'exercice ? / Do you have arthritis, joint problems, or back pain that gets worse when you exercise?
Avez-vous subi des opérations ou des blessures graves ? / Have you had any major surgeries or serious injuries?
Souffrez-vous d'un handicap physique ou d'une maladie chronique récurrente ? / Do you have a physical disability or a chronic, recurring medical condition?
Souffrez-vous d'épilepsie ou d'un autre trouble convulsif ? / Do you have epilepsy or another seizure disorder?
Souffrez-vous de diabète ? / Do you have diabetes?
Souffrez-vous de réactions allergiques ? / Do you have allergic reactions?
Êtes-vous actuellement malade et/ou sous traitement médicamenteux ? / Are you currently ill and/or taking medication?
Y a-t-il des activités qui doivent être limitées ou déconseillées sur recommandation du médecin ? / Are there any activities that should be limited or avoided on your doctor’s recommendation?
Êtes-vous couvert par un assureur privé? / Are you covered by private insurance?
Déclaration et autorisation en cas d'urgence

J'ai rempli ce questionnaire médical de manière honnête et complète, et j'estime que mon état de santé est satisfaisant pour participer aux activités. Par la présente, j'autorise le personnel médical désigné par le Lac Caché, son personnel, ses agents ou tout autre représentant de cette entité à prescrire une injection et/ou une anesthésie et/ou une intervention chirurgicale dans mon cas. Cette autorisation de soins d'urgence couvre également, sans s'y limiter, les frais engagés pour la prestation de soins et l'organisation de l'évacuation si le Lac Caché, ou ses agents estiment qu'une telle évacuation est nécessaire et souhaitable. J’accepte de prendre en charge les frais liés à tout moyen d'évacuation spécialisé et/ou à tout soin médical, et j’accepte toutes les restrictions imposées à mes activités. Le parent ou tuteur légal signataire, par sa signature, déclare, garantit et affirme par la présente que le signataire est autorisé à engager tous les parents ou tuteurs légaux au respect des conditions générales énoncées dans le présent document.

I have completed this medical questionnaire honestly and completely, and I believe that my health is sufficient to participate in the activities. I hereby authorize the medical personnel designated by Lac Caché, its staff, agents, or any other representative of this entity to administer an injection and/or anesthesia and/or perform a surgical procedure in my case. This emergency care authorization also covers, but is not limited to, costs incurred for the provision of care and the organization of evacuation if Lac Caché or its agents deem such an evacuation necessary and advisable. I agree to cover the costs associated with any specialized means of evacuation and/or any medical care, and I accept all restrictions imposed on my activities. The undersigned parent or legal guardian, by signing this document, hereby declares, warrants, and affirms that the signatory is authorized to bind all parents or legal guardians to comply with the terms and conditions set forth in this document.

1-819-265-2201

2000, rang du Lac-Caché
Saint-Alexis-des-Monts
Québec, J0K 1V0
EMR:198295

1 (855) 265-2201

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